Localización
Provincia: Avenida: Latitud:
Cantón: Calle: Longitud:
Distrito: Barrio: Zona Control:

Dirección Exacta:
Parcela:
Manzana:

Información en Catastro
Folio Real: Tomo:
Folio: Asiento:
Número Predio: Número Finca:

Fotografías del Inmueble

Información General
Declarado Patrimonio:
Fecha
No. Decreto
La Gaceta
Evaluación Valor Patrimonial:
Nombre del Propietario: Pertenece a Conjunto:
Personas con más información de la historia de la edificación
Clasificación General Estado de conservación arquitectónica: ¿Se puede revertir las transformaciones?
Uso de la edificación
Original: No. de pisos:
Actual: Altura total (mtrs):
Epoca Constructiva: Estado de Conservación Arquitectónica
Influencia Estilística
Integridad:
Modificaciones Exteriores:
Nivel Piso Terminado:
Tipología: Grado de Protección
Anexo de la fachada Cubierta Elementos Significativos:
¿Tiene protección?: Se integra al entorno? ¿Es inarmónico pero tiene Interés?
Nombre del Encuestador Fecha
Revisado por

Materiales Empleados

Lugares y Materiales

Uso de Piso

Piso y Uso

Observaciones



Observaciones